Prior Authorization Rules for Medical Benefits

What services require Prior Authorization?

To obtain a list of services that require prior authorization, please contact Member Services. Please note out-of-network/non- contracted providers are under no obligation to treat Wellcare por Allwell members, except in emergency situations. Please call our customer service number or see your Evidence of Coverage for more information, including the cost- sharing that applies to out-of-network services

What is the process for obtaining a Prior Authorization?

You may request prior authorization by contacting Member Services. We recommend that providers submit prior authorizations through the web portal, via phone or via fax.

Decisions and notifications will be made no later than 72 hours after receipt for requests meeting the definition of Expedited (fast decision) and no later than 14 calendar days for requests meeting the definition for Standard. Wellcare automatically expedites an organization determination if we find that your health, life, or ability to regain maximum function may be jeopardized by waiting for a standard determination. We will notify you of our decision either in writing or via telephone. In the case of an emergency, you do not need prior authorization.

Prior authorization is not a guarantee of payment. Wellcare por Allwell retains the right to review the medical necessity of services, eligibility for services, and benefit limitations and exclusions after you receive the services.

Pharmacy Prior Authorization

Looking for Drug Coverage Determinations - Exceptions and Prior Authorizations? Visit the Coverage Determinations for Drugs - Exceptions and Prior Authorizations page.

Normas de autorización previa para los beneficios médicos

¿Qué servicios requieren autorización previa?

Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, contacte a Servicios para Afiliados. Tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación alguna de tratar a los afiliados de Wellcare por Allwell, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de atención al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, como el costo compartido que se aplica a los servicios que no están dentro de la red.

¿Cuál es el proceso para obtener autorización previa?

Puede solicitar autorización previa comunicándose con Servicios para Afiliados. Recomendamos que los proveedores envíen las autorizaciones previas a través del portal en línea, por teléfono o fax.

Las decisiones y las notificaciones se realizarán, a más tardar, en un plazo de 72 horas luego de recibir las solicitudes que cumplen con la definición de “aceleradas” (rápidas) y, a más tardar, en un plazo de 14 días calendario para las solicitudes que cumplen con la definición de “estándar”. Allwell acelera automáticamente la decisión de la organización si concluye que su salud, su vida o su capacidad para recuperar la función máxima pueden verse perjudicadas ante la espera de una decisión estándar. Le notificaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. En caso de emergencia, no necesita una autorización previa.

Una autorización previa no es una garantía de pago. Wellcare por Allwell se reserva el derecho de revisar su necesidad médica de servicios, su elegibilidad para los servicios y sus limitaciones y exclusiones de beneficios luego de que usted haya recibido los servicios.

Autorización previa de farmacia

¿Busca Determinaciones de cobertura de medicamentos: excepciones y autorización previa? Visite la página de Determinaciones de cobertura de medicamentos: excepciones y autorización previa.